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由真空采血管中抗凝劑引起的血小板假性減少

目前臨床血常規(guī)檢驗多使用由EDTA-K2（乙二胺四乙酸二鉀）做抗凝劑的一次性真空采血管靜脈采血，由于靜脈采血,方便、準確，誤差小，在全國各級醫(yī)院均已普及。而EDTA對各種血細胞和血小板計數(shù)影響較小，是國際血液學標準型委員會（ICSH）推薦用于血細胞分析儀進行血常規(guī)計數(shù)的常用抗凝物質(zhì)。然而有極少數(shù)患者的血小板會與EDTA產(chǎn)生聚集，造成血細胞分析儀檢測血常規(guī)時血小板計數(shù)出現(xiàn)假性減少，也就是發(fā)生EDTA依賴性假性血小板減少（PTCP），這樣就會給臨床醫(yī)師的正確診斷帶來不便和麻煩。

案例經(jīng)過

我曾經(jīng)遇到一名男性患者，68歲，自述在洗浴當中發(fā)現(xiàn)腰骶部有一核桃大小的腫物擬入院行手術(shù)切除而收入普外科，查體：全身皮膚粘膜無出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹（－），腰骶部可觸及一3×4cm的腫物，余無其他明顯陽性體征，在做術(shù)前準備時，先后兩次檢驗血常規(guī)中的血小板均為0×109/L, 而凝血四項(PT,APTT,TT,FIB)均正常；為排除血液系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科，當日上午血液內(nèi)科復查血常規(guī)----血小板仍是0×109/L, 我看著化驗單，心中在想：這個患者三次檢驗血小板均為0×109/L,但他居然沒有任何出血癥狀實在是蹊蹺，于是我給該患者加做了一個血涂片，在顯微鏡下進行血細胞形態(tài)學觀察時，發(fā)現(xiàn)血小板不少且呈簇分布，在片尾還有大片狀的血小板聚集。我隱隱感覺：這個患者不像是血液病，他的血小板極有可能是假性的減少，并且很可能是由真空管中的EDTA抗凝劑引起的血小板假性減少。第二天患者行骨髓象檢查，骨髓象示：三系增生，巨核細胞和血小板的數(shù)量、形態(tài)均正常。

骨髓象的結(jié)果更支持了我的考慮，為進一步查明原由，我立即配制草酸銨稀釋液（WHO建議血小板計數(shù)的濃度為10g/L）準備再給這個患者進行手工血小板計數(shù)，并且預備了檸檬酸鈉和肝素兩種不同抗凝劑的真空采血管對該患者進行血小板復查和比對。下午，我?guī)Ш蒙衔鐪蕚涞倪@三件“寶貝”，親自爬樓到九層的血液內(nèi)科給患者采血，這個患者，別看是六十多歲的老人，起色很好，身材敦實，非常健談，說自己啥病都沒有，就是屁股上有個肉疙瘩來做手術(shù)的。

我耐心和他解釋說，這次復查不收你費用，是我個人對你的血小板數(shù)量有些懷疑，也是為你的手術(shù)做準備的。半小時后手工計數(shù)的血小板結(jié)果是：190×109/L，肝素和檸檬酸鈉抗凝的血小板計數(shù)分別是155×109/L和175×109/L，所復查的血小板數(shù)均在正常范圍，結(jié)合凝血檢驗、血涂片和骨髓象結(jié)果證實該患者為EDTA依賴性假性血小板減少（PTCP）。

我馬上和血液內(nèi)科的主任通了電話，告訴他這個患者其實血小板并不少，只是由于某種原因發(fā)生了EDTA依賴性假性血小板減少，并且把整個復查血小板的經(jīng)過簡要的敘述了一下；電話另一端喜悅的說，“這樣我們在診斷上的一些疑惑也就消除了，不然我們就要報病危，該輸血小板了?！?/span>

之后患者又復查過幾次血小板，手工計數(shù)一直在正常范圍，沒有多久這個患者轉(zhuǎn)回普外科順利完成了手術(shù)，（病理證實為脂肪瘤）康復出院。

分析與心得

EDTA依賴性假性血小板減少（PTCP）的發(fā)生率極低，文獻報道在0.09%～0.21%左右，機制目前還不完全清楚，可能與EDTA作為抗凝劑引起的免疫介導的血液中冷抗血小板自身抗體有關(guān)，可見于少數(shù)正常人，也見于自身免疫系統(tǒng)疾病，淋巴瘤，肝硬化的患者。當臨床發(fā)現(xiàn)與癥狀體征不符的血小板減少的患者應考慮到PTCP的發(fā)生，有效的方法是立即進行血涂片檢驗觀察血小板數(shù)量和形態(tài)，其操作既簡便易行，又能達到去偽存真的效果，必要時還可以手工通過改良紐曼計數(shù)板進行血小板計數(shù)，雖然繁瑣，費時，但是血液內(nèi)科的醫(yī)生推崇的計數(shù)血小板的“金指標”，這樣就避免了誤診，誤治的發(fā)生。

隨著全自動血細胞分析儀技術(shù)迅速發(fā)展和應用普及，醫(yī)務人員對儀器的依賴性越來越強，相反對顯微鏡下血細胞形態(tài)學檢驗越來越不重視，從而出現(xiàn)檢驗專業(yè)的畢業(yè)生鏡下功夫很差，不認識WBC,RBC的大有人在。檢驗界的前輩王淑娟教授早就說過“三大常規(guī)技術(shù)是臨床檢驗之母，形態(tài)學是基礎(chǔ)，又是看家本領(lǐng)”，

之所以我國老一代檢驗專家（葉應嫵、朱忠勇、王淑娟、王金良、倪贊明）在檢驗各領(lǐng)域的發(fā)展做出突出貢獻，有著一個共同的特點就是，老前輩們有扎實的形態(tài)學功底?？萍及l(fā)展的今天，檢驗醫(yī)師更不能過分依賴于儀器設備，好高騖遠，丟掉最基礎(chǔ)的細胞形態(tài)學的學習和培養(yǎng)，不然只會是誤入歧途，造成無根之木，無源之流。

總結(jié)

作為一名合格的檢驗醫(yī)師，要有責任心，不能怕麻煩，遇到一些少見的病例，心中得多問幾個為什么，要勤于復查和比對，這樣我們發(fā)出的檢驗報告才能做到心中有數(shù)，才是對臨床有參考價值，有意義的。